Inschrijfformulier

Wij zijn open voor nieuwe patiënten in de wijk Oostgaarde en het aangrenzende deel van de wijk Middelwatering tot aan de Rivierweg die nog geen huisarts hier in de wijk hebben. 

Zie ook onze praktijkregels, onze praktijk folder en info kaartje van de praktijk.

Wij willen u verzoeken om zo snel mogelijk na inschrijving uw vorige huisarts hiervan op de hoogte te stellen, en deze toestemming te geven om uw medische gegevens naar ons te sturen.

Met onderstaand formulier kunt u zich online inschrijven, of via dit formulier dat u kunt uitprinten en inleveren.

Graag ontvangen wij van u ook het ingevulde toestemmings formulier voor het wel of niet delen van uw medische gegevens. U kunt hier ook online toestemming geven.

Na inschrijving is het noodzakelijk in verband met de privacy wetgeving dat u zich eenmalig persoonlijk komt legitimeren bij ons aan de balie met een geldig identiteitsbewijs. Wij zijn verplicht het nummer hiervan te registreren in onze administratie.